[별지서식 제145호](제269조 관련)

(       )공제료 환불신청(영수증)서

공제증권번호	환불공제료	사 유
합 계	￦

기재된 내용과 같이 (         )공제료의 환불을 신청(영수)합니다.

년     월     일

신청(영수)인   조합원번호

주      소

상      호

대  표  자                    （인）

수   령   인    성       명                    （인）

전 화 번 호

심사	담 당	지점장

정보통신공제조합 귀중