[별지서식 제153호](제289조 관련)

일괄고지확인(동의)서

당사는 상해공제 가입관련 임직원(피공제자)의 가입동의를 받아 계약을 체결하고 아래사항을 고지하며, 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우에는 공제약관에 의거 「계약 전 알릴 의무 위반」에 의해 계약이 해지될 수 있고, 보험금이 지급되지 아니할 수 있음을 확인합니다.

직원 중 아래의 질병과 관련하여 계약일 현재 휴직(휴가) 중이거나, 입원치료 중인 직원이 있습니까? (예□, 아니오□)

①암 ②백혈병 ③ 고혈압 ④당뇨병 ⑤협심증 ⑥심근경색증 ⑦심장판막증

⑧뇌졸증(뇌경색증, 뇌출혈) ⑨간경화증 ⑩에이즈 또는 HIV보균

“예”일 경우 아래사항을 작성하여 주시기 바랍니다.

□ 직원 중 위 질병과 관련하여 계약일 현재 휴직(휴가) 중인 임직원

성명	주민등록번호	휴직(휴가)개시일	휴직(휴가)사유
			질병명	해당번호

□ 직원 중 위 질병과 관련하여 계약일 현재 입원치료 중인 임직원

성명	주민등록번호	질병명	해당번호	진단일

년     월     일

계약자      주    소

상    호

대 표 자                    (인)